Constat

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont à remplir obligatoirement.

Caractérisation de la personne victime de la réforme
Son âge *
Son sexe* F / M
Code Postal*
Quelle personne remplit le constat
Personne victime elle même

Professionnel de santé

Lequel ?

Si autres préciser :

Mutuelle ou association
Témoin
Problème de santé rencontré
Soin urgent ?
Soin chronique
Parcours de soins
La victime a-t-elle sollicité son médecin traitant ?*  OUI / NON
Problème rencontré :
Remplissage de la page suivante en fonction des cases cochées (chapitres)
* l'une des 4 cases du problème rencontré est Obligatoire
Difficultés d'accès aux soins
Difficultés d'accès à la mutualisation
Restriction de la prise en charge des ALD
Contrôle des arrêts de travail
Conséquences
 Conséquences sur la personne malade  Renonciation aux soins ?  OUI / NON
Aggravation de la maladie ?  OUI / NON
Commentaire libre
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  OUI / NON
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